Procedimientos gastroenterológicos en Morón

Consentimiento

En Gastroenterología y Endoscopia del Oeste realizamos procedimientos gastroenterológicos y ponemos a su disposición la siguiente información:

Fecha: ___ ___ ___

Cuestionario para el paciente

Nombre y apellido: .............................................................................................................
Domicilio: ........................................................... 1708: ................. Tel.: ...............................
Edad: ............................ Peso: .................. Altura: .............................................................
Cobertura de salud: ...................................... N.° de afiliado: ............................................
Estudio a efectuar: .................................. Médico que lo deriva: .......................................

¿Cómo se afilió a su cobertura médica? En forma particular (  ) Me la brinda mi trabajo (  )

Marque lo que corresponda:

¿Ha tenido presión arterial alta? ..................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad cardiaca? ¿Cuál? ......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad pulmonar? ¿Cuál? ......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos por día? ¿Desde cuándo?
......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Padece diabetes? ......................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Ha tenido hepatitis? ¿Recuerda qué tipo? .................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad del riñón? ¿Cuál? ......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Ha tenido epilepsia, convulsiones, desmayos o lipotimias? ¿Cuál? ......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Es alérgico a algún medicamento? Enumérelos: ......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Sangra con facilidad o se le forman hematomas fácilmente? ........ Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Sufre de ulceras, gastritis o acidez? ............................................. Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Ha recibido transfusiones? ............................................................ Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Padece de alguna enfermedad transmisible? ¿Sífilis, Sida, otras? ¿Cuál? ......................................................................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Bebe alcohol? ¿Cuántos vasos por comida? ................................ Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
Enumere las operaciones que tuvo, el año y si lo durmieron por completo o de forma parcial:................................................................................................................................
¿Tuvo alguna dificultad con la anestesia en dichas operaciones? .. Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Por qué le piden el estudio? ............................................................................................
¿Tiene antecedentes de familiares con pólipos o tumor de colon? ¿Quién? ¿A qué edad?..................................................................................................................................
¿Qué medicamentos o drogas toma en forma habitual? ....................................................
¿Está tomando aspirinas o antiInflamatorios? ................................. Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Sufre de otras enfermedades? ¿Cuáles? ............................................................................................................................................

Califique el grado de ansiedad por el procedimiento, del 1 al 10: ( ___ )

Preguntas para pacientes de sexo femenino:

¿Esta menstruando actualmente? ................................................... Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Puede estar embarazada? ............................................................ Sí (  ) No (  ) No sabe (  )
¿Toma estrógenos? ........................................................................ Sí (  ) No (  ) No sabe (  )

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                                            Firma del paciente / Representante legal



Consentimiento del paciente para la realización de procedimientos endoscópicos.


Yo.................................., autorizo al Dr. ............................. para que en mí se realice el siguiente procedimiento endoscópico (marcar el que corresponda):

O Colonoscopía diagnóstica / terapéutica.
O Endoscopia digestiva alta diagnóstica / terapéutica;
O Videorectosigmoideoscopia / endoscopía rectal.

El Dr. ............................... me ha entregado información escrita que explica la naturaleza y propósito del procedimiento en términos que yo he comprendido perfectamente.
En la información escrita que recibí se me han explicado los riesgos predominantes de este procedimiento. Me encuentro satisfecho con las explicaciones proporcionadas y las he comprendido.

También reconozco, ya que me lo han explicado por escrito, que durante el transcurso del procedimiento diagnóstico o terapéutico, ciertas condiciones imprevistas de mi organismo pueden exigir un cambio de conducta o procedimientos adicionales.

Por lo tanto autorizo al Dr. .........................., sus colaboradores o ayudantes médicos, que realicen los procedimientos que resulten convenientes para el beneficio de mi salud. Incluso permito, si fuera necesario, administrarme anestesia que será efectuada por un médico anestesiólogo para hacerlo más confortable para mi organismo y evitar dolores y molestias durante el acto médico, pudiéndose realizar inter consultas con algunos otros profesionales que el médico actuante considere necesario.

He comprendido perfectamente que esta autorización abarcará las medidas que se tomen para subsanar situaciones que no sean conocidas por el Dr. ........................ al comenzar el procedimiento.

Declaro que no se me han garantizado los resultados que puedan obtenerse y consiento que se fotografíe o grabe el procedimiento que ha de realizarse, incluso partes pertinentes de mi cuerpo, para fines médicos, de investigación científica o educativa, siempre y cuando no se revele mi identidad a través de las imágenes ni de los textos descriptivos que las acompañan.

Asimismo, dejo asentado que se me ha informado que pueden presentarse falsos negativos, en un 5 % aproximadamente (cifra aceptada internacionalmente), por deficiente preparación y/o ubicación en áreas llamadas ciegas.

Entonces, habiendo recibido toda la información relativa al procedimiento médico que se me realizará, y entendiendo completamente las explicaciones escritas que me fueron dadas, dejo constancia que pude hacer preguntas y que me fueron contestadas, doy mi consentimiento para que se me realice/n el/los estudio/s.

En el momento, me entregan una copia de lo que firmé para mi control y consulta.

Buenos Aires, .......... de ..................... de 20........


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             Firma del/la médico tratante                                  Firma del/la paciente
                           Aclaración                                                          Aclaración


Para el caso en que la presente deba ser firmada por una persona distinta del/la paciente, por encontrarse incapacitado/a o ser menor de edad, se hace constar que:
A) Firma en su lugar (nombre y apellido; documento, tipo y n.°).
............................................................................................................................................
B) Lo hace en carácter de (indicar el grado de parentesco) ..............................................
Observaciones: ..................................................................................................................

Firma del/la responsable: ..................................................................................................

Nota: ..................................................................................................................................

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Mujer en examen

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